隐瞒交通事故骗医保 1.28 万元获刑，医保基金不容觊觎！发表时间：2025-05-13 15:18 【典型意义】
【案情简介】 2023 年 11 月，文清（化名）遭遇一起交通事故，腿部严重受伤，随后前往骨科医院接受治疗，产生了 19000 余元的医疗费用。然而，文清并未如实说明受伤原因，为了获取更多经济利益，选择向医保部门隐瞒交通事故的事实，谎称自己是从家中楼梯摔下导致受伤。凭借这一虚假陈述，文清顺利通过医保申报流程，成功骗取医保基金 12800 余元。 事实上，文清的交通事故损失已由第三方保险公司进行赔付，个人经济损失得到了充分补偿。其在已获赔偿的情况下，仍骗取医保基金的行为，属于典型的非法占有行为。2024 年 1 月，文清意识到自己行为的严重性，主动向骨科医院退还了全部违法所得 12800 余元，并前往公安机关投案自首。 【法院裁判】 浠水县人民法院经审理认为，文清以非法占有为目的，采取隐瞒真相、虚构事实的手段骗取居民意外伤害赔付款，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于文清主动投案自首，如实供述罪行，全部退赃且认罪认罚，法院依法对其从轻处罚。最终判决文清拘役六个月，缓刑八个月，并处罚金三千元。这一判决既体现了法律对犯罪行为的严肃惩处，又考虑到文清的悔罪表现，实现了法律效果与社会效果的统一。 【专家评析】 争议焦点一：骗保行为与诈骗罪的构成要件契合性。本案中，文清的行为是否构成诈骗罪存在争议。专家指出，判断关键在于其是否具有非法占有目的，以及是否实施了隐瞒真相、虚构事实的行为。文清明知交通事故已获赔，仍虚构摔伤事实骗取医保基金，符合诈骗罪 “以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物” 的构成要件。这一认定明确了骗保行为在刑法层面的定性标准，为打击类似违法犯罪行为提供了法律依据。 争议焦点二：医保基金支付范围的具体适用。对于哪些情况不纳入医保基金支付，在实践中容易产生误解。专家认为，本案中文清的情况属于应当由第三人负担的医疗费用，且已获第三方赔付，根据医保政策规定，医保基金不应予以支付。这一案例强调了公众需准确掌握医保基金支付范围，同时也提醒医保管理部门在审核报销时，要严格依据政策规定，防止医保基金的不合理支出。 【法律指引】 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处 1 万元以上 5 万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。 个人有前款第一项、第二项、第五项、第六项情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 上述文章从多维度剖析了文清骗保案。若你觉得案例细节、评析深度等方面需调整，或对法律指引内容有补充需求，欢迎随时告知。 |
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